〇お申込み内容について

• お問い合わせ内容　※必須　
  「問い合わせ」「引取修理」「送付修理」いずれかをご記入ください

• 型式　※必須　
  ※わからない場合は「不明」とご記入いただき、下部よりミシン本体の画像を添付お願いいたします。

• ご購入日　※必須　
  ※おおよそでも結構ですので、わかる範囲でご記入ください。

• ご購入店　※わかる範囲でご記入ください。ご注文番号等もわかりましたらご記入お願いいたします。

• 故障箇所・症状をできるだけ詳しくご記入ください　※必須

• お申込みに必要な動画、写真を3ファイルまで添付できます
  （ファイル1つにつき5MBまで）

• 引取希望日／発送予定日

〇お客様のご連絡先について

• お名前　※必須

  ふりがな　※必須

• メールアドレス　※必須

• 確認のため再入力　※必須

• 日中連絡がとれる電話番号 　※必須

• 郵便番号 　※必須　
  ※ハイフンは除いてご入力ください

  郵便番号がわからないときは

  住所 　※必須　
  ※番地等も必ずご入力ください

• 備考